中华中医昆仑王乐匋卷连载4
四、发皇古义融新知，外感病证一圣手
王乐匋早期临床中，由于受家学影响较深，外加读书范围的局限，习惯于以叶、薛、吴、王以及雷少逸之法治外感，而临床实际又往往不能与书本完全一致，正所谓疾病谱是在不断变化的，医生所遇到的实际情况也是不断变化的。这就需要医生在实际临床工作中，不拘成说，不泥成法，与时俱进。
二十世纪五十年代，南方血吸虫病肆虐，王乐匋在参与血防工作中，接触到大量患有血吸虫病患者，此类患者后期出现肝硬化腹水等症，民间称为“大肚子病”，即属于中医“蛊胀”范畴。此外，这一部分病人，每多脾肾阳气不足，即患感证，亦不典型，往往虚实相杂。(血吸虫病人照片)
由于接触病种的变化，用原来外感病证的一套治疗方法很难取得疗效。王乐匋从张景岳论阳厥转阴得到启示，对外感病正虚邪陷的处理，颇具心得。
王乐匋认为处理外感病，无论是采用张仲景的六经分证学说，还是后世的卫气营血学说，顾护阴津阳气，往往是一个不可忽视的问题。自来论厥，多以辨别阳厥与阴厥为首要，因此际病机多趋于危重阶段，而阳厥与阴厥颇多疑似之处。两者一经误诊，处理不当，则变在俄顷。但问题是，阳厥与阴厥之间，是否绝无转化之可能呢？在前辈医家中，颇有把这个问题说得绝对化了的。
如喻昌《寓意草》说“凡伤寒初起发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万终无一，从古至今无一也。”。王乐匋认为喻氏这段话的前一部分并没有错，问题就在于“若阳证忽变阴厥者”以下的几句，似乎把问题说得绝对化了。但对论厥这个问题，在喻昌以前的张景岳，持论却比较客观。
张景岳认为，阴厥一证，如果全无阳证阳脉，则归属阴候，一般辨证不难，要引起注意的倒反而是阳厥，阳厥一须与阴厥相鉴别，二是阳厥也还有转化为阴厥的可能。因病在阳经，而中阳素虚，或病中寒凉攻伐太过，使正气不能托邪。这样，纵然在病位上还可归属阳经,却已经有阴经证候的成分了。
如果辨证不细，仓卒投药，就很可能疗热未已，寒从内生。所以张氏认为，四肢为诸阳之本，如证不见烦渴胀实，而脉弱无神，又见厥逆，纵然尚有若干热象存在，亦当考虑其人阳气的不足。故虚人感邪，虽自阳经传入，亦不可拘定于先有头痛发热等证，而以“传经属热”一语印定眼目。王乐匋认为阳厥常与闭证伴随而至；而阴厥，实即脱之先兆。张景岳阳厥转阴之说，实即提示了闭证可以向脱证的转化。这一论点，不断为后之治温者证实。
较早的有清俞根初的《通俗伤寒论》云：“邪陷正虚内闭外脱例”、“热深阳郁外闭内脱例”，说明邪气内陷营血，但正气不支，以致舌红燥而欲伸无力，手足厥逆而气短息促，或脉见浮数而重按则濡数无力，均须于开闭之中，兼以固脱。
总而言之，一般对感证处理，透表、清热诸法易于被接受，有了神志变化会考虑到开窍、熄风诸法的运用，但对由闭转脱的发病邪机，往往不甚了了，等到考虑到补救，常是失去时机，这样，自然使一部分病人难以度过险关。王乐匋先生根据当时临床实践中所遇到的问题，对古方进行了一定得化裁，先后拟定了“加减陶氏回阳急救方”、“加味固表玉屏风散”、“通变叶氏加减复脉汤”、“加减龙牡复脉汤”等一系列虚人患感证救逆方，验之临床疗效卓著，有时更有挽狂澜于既倒，救急逆于垂危之妙。
这一时期诊治思路的变化是王乐匋学术生涯的一个重要转折点，也为后来主要从事内伤杂病的治疗，打下了牢靠的理论基础与临床实践基础。
一九五七年王乐匋接诊绩溪李姓患者，患者有血吸虫病史，血防部门以其未能适应锑剂治疗，拟改用他种疗法，以改善体征，为锑剂治疗创造条件。当时患者因时邪外感，发湿温之证，初诊之时，身热一候不退，容色晦滞，当脘闷塞不快，纳谷不馨，大便溏而不爽，两足浮肿，日暮肿势较甚，苔白腻，脉濡而数。
王乐匋诊后，认为此湿热互郁，流连气分，漫布三焦，而脾肾之阳素虚，以致邪气欲达而未能遽达也。热气熏蒸，湿邪重浊，阳不振则湿不化，湿不化则热不休，勉予温通阳气，而化湿浊，能得湿开热透，则酌予清热，庶可使湿热两分而病解也。施以附片、桂枝等，上方两剂后，身热渐退，诸症悉减，嘱其再服两剂，以后从甘露消毒丹出入为方，续予分解湿热，最后以七味白术散出入，作善后调理。
患者初诊之时，王乐匋根据患者体质禀赋及基础病，果断判断属湿温证之变局，患者体温虽有三十九度二摄氏度，然外热不扬，而便溏跗肿，已呈脾肾之阳不振之候，故予以温运脾肾之阳，大胆运用温化之剂，而体温逐日下降，至四诊之后，已降至常温，可见降温不必定持发表、苦寒之药也。然后再予分解湿热之法，如冒然投以清滋苦寒之药，其病将不可收拾矣。先生这种不落窠臼的严谨务实作风令同道折服，更体现了王乐匋医道之精。
寒温同用法是针对某些寒热错杂、本虚标实等复杂病情而施用的配伍方法。王乐匋在长期的医疗实践中，总结了一套性行之有效的寒温同用的配伍形式。配方遣药中，基于洞悉脏腑及药物的寒热之性，常根据病情需要，利用药物的相反相成，融水火于一炉。即或病情单纯为寒证或热证，也注意到五脏相因、气血同源、阴阳互根之理，一般不主张纯用一派寒凉或一派温热，以防矫枉过正。
此外，先生在诊治外感热病时遇“温邪内陷，肾阳不振者”、“湿重于热，阳被湿困者”、“热逼入营，中阳闭郁者”、“中阳不振，不能托邪者”善于运用附子，为学界所哪里可以治好白癜风北京去哪个医院看白癜风好
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